Plano empresarial familiar pode ter reajuste da ANS?
TJ/SP tratou contrato empresarial usado por cinco familiares como “falso coletivo” e aplicou índices de planos individuais e familiares.
Plano empresarial usado só pela família: qual é o problema
Muitas famílias mantêm plano de saúde contratado em nome de uma empresa, mas utilizado apenas por parentes próximos. Na prática, o contrato aparece como empresarial, embora funcione como cobertura familiar. A dúvida surge quando o reajuste anual é muito superior ao índice autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, para planos individuais e familiares.
Nessa situação, uma pergunta é comum: se o plano tem nome de empresa, mas só atende membros da família, é possível discutir o reajuste e pedir devolução do que foi pago a mais? A resposta depende das características do contrato e da prova de que ele se comporta como um chamado “falso coletivo”, expressão usada para o contrato formalmente coletivo que, pela realidade do uso, se aproxima de um plano individual ou familiar.
O que foi decidido
Segundo notícia publicada pelo Migalhas, a 5ª Turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau do TJ/SP reconheceu que um plano de saúde empresarial destinado a apenas cinco integrantes de uma mesma família configurava contrato “falso coletivo”. Por isso, o colegiado entendeu que deveriam ser aplicados os índices de reajuste autorizados pela ANS para planos individuais e familiares.
No caso noticiado, a beneficiária ajuizou ação contra a operadora para questionar reajustes anuais da mensalidade. Esses reajustes haviam sido aplicados com base em sinistralidade e VCMH. Sinistralidade é a relação entre o uso do plano e os custos suportados pela operadora. VCMH significa variação de custos médico-hospitalares, indicador usado para justificar aumento de despesas do setor.
Em primeira instância, o contrato, embora empresarial no nome, foi considerado falso coletivo. A sentença declarou nula a cláusula que previa reajustes por sinistralidade e VCMH. Também determinou a substituição desses índices, inclusive nos cálculos retroativos, pelos percentuais anuais definidos pela ANS para planos individuais e familiares.
A decisão preservou os índices originalmente aplicados nos anos em que o percentual da operadora fosse inferior ao da ANS ou negativo. Além disso, a operadora foi condenada a restituir, de forma simples, as diferenças pagas a maior nos três anos anteriores ao ajuizamento da ação. Restituição simples significa devolução sem dobra.
No recurso, a operadora sustentou que o contrato havia sido livremente pactuado. Também afirmou que os reajustes estavam previstos no contrato e respeitavam regras e periodicidade definidas pela ANS. Invocou ainda o princípio do pacta sunt servanda, expressão latina que significa que os contratos devem ser cumpridos.
O relator, juiz Rui Porto Dias, afirmou que o contrato se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. Com isso, as cláusulas devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, e podem ser consideradas abusivas quando colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou contrariam a boa-fé e a equidade.
O magistrado explicou que, em regra, planos coletivos empresariais ou por adesão não seguem os mesmos índices de reajuste da ANS aplicáveis a planos individuais e familiares. Porém, no caso analisado, o plano contratado por pessoa jurídica atendia apenas cinco integrantes do mesmo grupo familiar. Para o relator, o nome dado à apólice não bastava para alterar a natureza do contrato quando sua finalidade real era atender somente uma família.
O TJ/SP manteve o reconhecimento do falso coletivo e considerou desnecessária a realização de perícia. A sentença foi reformada apenas quanto aos consectários legais, que são os efeitos financeiros acessórios da condenação, como correção monetária e juros. Em razão da Lei 14.905/24, o colegiado determinou correção monetária pelo IPCA desde cada desembolso e juros de mora pela taxa Selic, deduzido o IPCA, a partir da citação.
Quem é afetado
A decisão interessa, em especial, a famílias que utilizam plano de saúde contratado em nome de pessoa jurídica, mas sem uma coletividade empresarial real. Isso pode ocorrer quando a empresa contratante existe formalmente, mas o plano cobre apenas sócios, familiares ou pessoas do mesmo núcleo familiar.
Também pode interessar a beneficiários de contratos empresariais pequenos, especialmente quando o grupo é formado por poucos parentes e não por empregados ou colaboradores em número mais amplo. O ponto central não é apenas o tamanho do grupo, mas a finalidade concreta do contrato. No caso noticiado, a restrição a cinco integrantes da mesma família foi relevante para o TJ/SP.
A decisão não significa que todo plano empresarial pequeno será automaticamente tratado como falso coletivo. Também não significa que todo reajuste por sinistralidade ou VCMH será inválido. O que o TJ/SP considerou abusivo, naquele caso, foi a aplicação dessa lógica de reajuste coletivo a um contrato que, apesar do nome empresarial, funcionava como plano familiar.
Para quem tem plano em nome de empresa familiar, a principal questão é verificar se há elementos que aproximem o contrato de um plano individual ou familiar. Entre esses elementos estão a composição dos beneficiários, o vínculo entre eles, a ausência de uma coletividade empresarial efetiva e a forma como os reajustes foram aplicados ao longo dos anos.
O que isso significa na prática
Na prática, a decisão mostra que o rótulo “empresarial” não encerra a discussão. Se o contrato atende apenas familiares, pode haver fundamento para questionar a natureza coletiva do plano. O exame não se limita ao nome da apólice. Ele considera a realidade da contratação.
Quando se reconhece o falso coletivo, a consequência pode ser a substituição dos reajustes aplicados pela operadora pelos índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares. No caso do TJ/SP, essa substituição alcançou os cálculos retroativos, mas foram preservados os anos em que o reajuste da operadora era inferior ao índice da ANS ou negativo.
Também pode haver discussão sobre restituição das diferenças pagas a maior. No caso noticiado, a devolução foi simples e limitada aos três anos anteriores ao ajuizamento da ação. Isso não deve ser lido como resultado automático para todos os contratos. A restituição depende do reconhecimento de pagamento indevido e dos limites analisados no processo.
Para avaliar a situação concreta, os documentos normalmente relevantes são o contrato ou apólice, aditivos, boletos, comprovantes de pagamento, comunicados de reajuste, demonstrativos de aumento anual e relação de beneficiários. Também podem ser importantes documentos que indiquem o vínculo familiar entre os usuários e a forma de contratação pela pessoa jurídica.
Os percentuais aplicados a cada ano precisam ser comparados com os índices da ANS para planos individuais e familiares. Essa comparação é relevante porque, no caso analisado, a sentença não substituiu reajustes quando o índice da operadora era menor do que o da ANS ou negativo. A discussão, portanto, não se resume a afirmar que todo reajuste empresarial deve ser descartado.
Outro ponto prático é a data de ajuizamento da ação. Na decisão noticiada, a restituição alcançou as diferenças pagas a maior nos três anos anteriores ao ajuizamento. Isso mostra que o período analisado pode ter impacto direto no cálculo, sem afastar a necessidade de verificar a situação específica de cada contrato.
Pontos de atenção
A decisão foi proferida pelo TJ/SP em um caso concreto. A fonte não informa trânsito em julgado. Portanto, deve ser tratada como decisão colegiada do tribunal naquele processo, sujeita aos recursos cabíveis, conforme as regras processuais aplicáveis.
Também é importante distinguir o que foi decidido do que ainda depende de prova. O TJ/SP reconheceu o falso coletivo porque o plano empresarial era destinado a cinco integrantes de uma mesma família. Em outros contratos, a conclusão pode variar conforme a composição do grupo, o histórico da contratação e as cláusulas aplicadas.
Planos coletivos empresariais, em regra, não seguem os índices da ANS para planos individuais e familiares. Essa regra foi expressamente lembrada pelo relator. A exceção reconhecida no caso decorreu da constatação de que a forma empresarial não correspondia à essência do contrato.
A aplicação do Código de Defesa do Consumidor também teve papel relevante. O relator citou a Súmula 608 do STJ para afirmar a incidência do CDC sobre o contrato. A partir disso, as cláusulas foram interpretadas de maneira favorável ao consumidor, e a cláusula de reajuste por sinistralidade e VCMH foi considerada nula no caso analisado.
Há ainda atenção aos critérios de atualização dos valores. O TJ/SP reformou a sentença apenas nesse ponto, aplicando a Lei 14.905/24 para definir correção pelo IPCA desde cada desembolso e juros pela Selic, deduzido o IPCA, a partir da citação. Esse aspecto é técnico e pode variar conforme o período discutido e a decisão judicial.
Em síntese, um plano em nome de empresa, mas usado apenas por familiares, pode ser discutido como falso coletivo quando a realidade do contrato se aproxima de um plano familiar. A decisão do TJ/SP indica um caminho de interpretação, mas não elimina a necessidade de análise individual do contrato, dos reajustes aplicados e dos documentos disponíveis.
Dúvidas frequentes
Perguntas que costumam surgir
Respostas gerais sobre o tema deste artigo. Não substituem análise do seu caso.
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